La différence médicale

« Prenez l’une des substances les plus notoirement connues pour sa nocivité : le tabac. Si ses effets cancérogènes sont indéniables pour tous, dans les faits, il se trouve que, à âge et nombre de cigarettes équivalents, le risque de développer un cancer du poumon est plus élevé pour une fumeuse que pour un fumeur.
Poussons plus loin. Par exemple, lorsqu’une maladie apparaît. Et bien, ses symptômes ne sont pas toujours identiques d’un sexe à l’autre.
Ainsi, tout le monde sait qu’une forte douleur dans la poitrine et le bras gauche est un signe potentiel d’attaque cardiaque….Mais qui sait que chez les femmes, spécifiquement, la fatigue et les nausées sont aussi des symptômes fréquents ?
Et les différences entre sexes sont encore plus frappantes pour les effets des traitements. Ainsi, si l’aspirine protège le cerveau des femmes de l’AVC, elle prévient surtout l’infarctus chez les hommes.
Tandis que la vaccination s’avère plus efficace chez les femmes : une demi-dose de vaccin contre la grippe provoquera chez elles une réponse immunitaire équivalente à celles des hommes ayant reçu une dose complète. Sachant qu’à quantité de vaccin égale, les femmes développeront plus souvent des effets secondaires (inflammation douloureuse, fièvre…).
Les effets indésirables aux traitements, parlons-en justement : une analyse menée en 2008 dans des hôpitaux allemands à partir de 25000 prescriptions, tous traitements confondus, a pointé un risque d’effets secondaires 50 % supérieur chez les femmes après la prise de médicaments ! Un inquiétant différentiel déjà suggéré par d’autres pays…
Le constat est imparable : cette avalanche d’observations – toutes récentes et tirées de rigoureuses études épidémiologiques – révèle que les hommes et les femmes ne sont pas égaux devant la maladie, ni même devant la santé.
On s’en doutait ? Peut être…Mais à ce point, certainement pas. Et encore moins que cette inégalité des soins se faisait quasi systématiquement au détriment des femmes.
Un constat devenu  aujourd’hui d’autant plus criant que les biologistes, en parallèles, réalisent à quel point ils étaient passés à côté de tout un pan de la différenciation sexuelle.
En effet, l’origine biologique de cette différence a longtemps été exclusivement expliquée par le cocktail d’hormones féminines et masculines dans lequel baignent nos organismes.  Or, les biologistes découvrent avec stupeur  que chacune de nos cellules – dans le cerveau, le cœur, les poumons…- possède des caractéristiques sexuelles qui modifient leur comportement et l’expression de leur gènes. De quoi rependre nos corps comme une grande mosaïque de cellules sexuées.
Autant de nouveaux arguments, biologiques et médicaux, qui suggèrent l’avènement d’une nouvelle médecine, différente pour les hommes et pour les femmes.
Et le mouvement semble enfin être lancé. Au mois de mai dernier, l’Institut National de la santé américain (NIH), l’un des plus grands financeurs de la recherche biomédicale, a annoncé que les laboratoires qu’il soutient devront désormais prendre en compte le sexe de leurs sujets d’étude. Qu’ils travaillent sur des cultures de cellules, des animaux ou avec des volontaires, ils devront systématiquement analyser leurs résultats en fonction de sexe.
En début d’année, la célèbre Association américaine du cœur a, elle, édité des recommandations concernant la prévention spécifique des AVC chez les femmes, pour qui l’obésité, par exemple, est un facteur de risque plus important.
De leur côté, certaines revues scientifiques ont décidé d’exiger que le sexe soit précisé dans les publications qui leur sont soumises. Tandis que des instituts spécialisés dans l’étude des différences biologiques entre les sexes ont récemment été crées….
Car  la profondeur insoupçonnée des différences entre hommes et femmes pose la question des protocoles mis au point pour comprendre une maladie et lui trouver un remède. Les scientifiques prennent-ils en compte cette dimension biologique ? A chaque étape, reportent-ils leurs résultats en fonction du sexe des cobayes ?
Des protocoles entièrement biaisés
Jusqu’à maintenant, c’est peu dire que ce n’est pas le cas. Double x ou xy, mâle ou femelle. Du laboratoire au lit d’hôpital, le sexe est le plus souvent considéré comme une donnée négligeable dans l’analyse des données.
Une étude de 2011 a même calculé qu’un tiers des études publiées en neurosciences, en physiologie ou en biologie ne précisant pas le sexe des animaux sur lesquels elles ont été menées !
Et quand le sexe est précisé, les femelles sont la plupart du temps sous représentées. Alors que la science se fonde sur la maîtrise de biais susceptibles d’entacher ses résultats, en voici un, essentiel, largement occulté. Avec des conséquences sur la qualité des traitements proposés, car ce sont ces animaux de laboratoires qui permettent d’identifier les médicaments potentiels.
Il faut systématiquement l’étude des différences sexuelles, lance Zahra Zakeri, professeur de biologie à l’université de new york, l’une des pionnières des recherches sur les différences sexuelles des cellules. Même si, au final, ces différences ne se révéleront peut-être pas toutes importantes, pour celles qui le sont, il est indispensable de le savoir. Mais cette prise de conscience est loin de toucher tous les laboratoires.
« Il y a bien sûr un biais dû au fait que la plupart des scientifiques ont longtemps été des hommes, mais je ne pense pas que ce soit la seule raison, affirme Arthur Arnold, professeur de biologie et physiologie à l’université de los angeles. Concernant les expériences sur les animaux de laboratoires, les chercheurs privilégient les mâles car ils craignent que le cycle hormonal des femelles fasse varier les résultats. »
Une idée qui paraît aujourd’hui infondée, si l’on en croit une méta analyse de 293 études publiées en mars dernier, qui montre que le comportement, la physiologie, la morphologie et les résultats des analyses moléculaires des souris ne sont pas plus variables chez les femelles que chez les mâles.
Mais les recherches cliniques aussi, menées sur des volontaires sains ou des patients, ignore largement les différences physiologiques liées au sexe. Un seul chiffre ici : seul un tiers des personnes inclues dans les essais sur les maladies cardiovasculaires sont des femmes, et les chiffres ne sont pas meilleur en cancérologie.
Des pistes médicales inexploitées
Pis, « les premières phases des études cliniques, censées tester la sécurité des médicaments ne comptent la plupart du temps que des hommes
Dans ces conditions, on ne s’étonne plus que les effets indésirables des traitements touchent surtout les femmes. Comme expliquer cette sous-représentation dommageable des femmes dans les essais cliniques ? Les chercheurs avancent deux raisons : le risque de grossesse et….la prise de contraceptifs hormonaux, susceptibles de fausser les résultats. Ce qui réduit fortement le nombre de femmes en capacité d’intégrer les essais cliniques.
Mais dans ce cas, les données issues des cohortes comprenant des femmes et des hommes devraient être analysées avec encore plus d’attention. Or, il n’en est rien.
Dans un rapport publié au début de l’année, l’hôpital Bri…..indique que seul 31 % des essais cliniques liés aux maladies cardio-vasculaires analysent les données pour chaque sexe séparément. Pour les 69 % restants, c’est le grand flou.
Le problème, c’est que faire l’impasse sur le sexe des patients, c’est aussi passer à côté de certains médicaments
« Quand on n’observe aucun effet sur l’ensemble des patients, on suppose que le médicament ne fonctionne pas. Or, c’est peut être parfois juste que la molécule n’a pas les mêmes effets sur les deux sexes ! », explique  Virginia Miller, (Professeur de chirurgie et physiologie au Centre d’étude des différences biologiques entre les deux sexes, à la Maya Clinic de Rochester (Etas-Unis).
Le cas d’un vaccin contre l’herpès, développé au début des années 2000 pour protéger les deux sexes indifféremment, illustre particulièrement le problème. En effet , dans ce cas exceptionnel, les différences d’efficacité entre hommes et femmes étaient si flagrantes (73 %) des femmes au moment de la vaccination ont été protégées contre aucune efficacité démontrée sur les hommes) que les chercheurs n’ont pas pu passer à côté, malgré l’absence de protocole visant à les mettre en évidence.
De nombreux autres candidats médicaments, présentant des différences d’efficacité ou d’effets secondaires moins flagrantes entre les sexes, pourraient, eux, passer régulièrement d’analyse différenciée par sexe.
C’est peu dire que la médecine a été lente à intégrer cette dimension sexuelle.
Pourtant, « la critique d’une médecine faite par et pour les hommes est intervenue peu après la seconde vague du féminisme, dans les années 1970 », note Catherine Fussinger, historienne de la médecine et de la santé publique à l’université de Lausanne. Mais il aura fallu attendre 2001 pour que soit publié un premier rapport sur l’importance du sexe dans la médecine, par l’institut de médecine américain.
Il est vrai que la réalité économique joue ici un rôle de frein. Car tenir compte du sexe prend du temps et coûte plus cher, surtout dans la recherche clinique. «  Les entreprises pharmaceutiques ne veulent pas doubler leurs coûts, explique Susan Philips, médecin chercheur à la Queen’s University de Kingston (Canada).
C’est d’ailleurs ce qui expliquerait en partie, d’après un des chercheurs ayant participé aux premiers essais. Pourquoi le vaccin contre le virus de l’herpès, efficace uniquement chez les femmes a finalement  été abandonné par l’entreprise qui l’a développé ?
Vers une médecine personnalisée ?
Scandaleux ? L’industrie du médicament se défend en annonçant voir plus loin. D’après Catherine Lassale, directrice des affaires scientifiques du Leem, le syndicat des entreprises pharmaceutiques françaises, si les industriels ne se sont pas emparés des différences hommes-femmes, ce n’est pas seulement pour une question d’argent, mais avant tout d’efficacité : Aujourd’hui, l’heure est à la médecine personnalisée, adaptée à chaque individu, plus qu’à une médecine stratifiée en deux groupes. »
Soit une médecine non plus dédiée à tous les humains sans distinction, ni même à certains groupes (ethniques, par exemple), mais qui ciblerait chaque individu selon son profil biologique.
Le problème est que cette médecine personnalisée, complexe et coûteuse, est loin de faire son entrée dans les cabinets des médecins.
Et en attendant, « la prise en charge médicale reste peu différente entre les hommes et les femmes », reconnaît Catherine Rumeau-Pichon, directrice adjointe de l’évaluation médicale, économique et de santé publique à la Haute Autorité de santé (HAS).
Si la pédiatrie et la gériatrie permettent, elles, de tenir compte de l’âge des patients dans tous les aspects de leur santé –même si le développement des médicaments pour les plus jeunes se heurte aussi à des difficultés – la gynécologie et l’andrologie se limitent principalement aux problèmes liés aux organes sexuels.
Pour le reste, le sexe ne semble toujours pas être une donnée jugée digne d’intérêt. Ce qui nuit clairement à la santé du sexe le moins représenté à travers les études médicales : les femmes.
Un dernier exemple ? « Chez les femmes, le cancer du côlon se développe plus souvent dans une zone dite proximale. Or, il a été démontré que la sonde de coloscopie, utilisée pour le dépistage, atteint moins efficacement cette zone », alerte Virginia Miller. A quand la prise en compte de cette
Donnée dans le choix des appareils de dépistage ?
Evidemment, l’avènement d’une médecine spécifique aux femmes ou aux hommes peut aussi mener à des abus. « Le comble serait d’imaginer que les hommes sont tous les mêmes, et les femmes aussi. Il ne faudrait pas que des stéréotypes guident la manière dont on soigne les patients », s’inquiète par exemple Susan Philips.
En dehors de toutes considérations morales, sociales ou politiques, les stéréotypes peuvent avoir, eux aussi, des conséquences médicales. Un écueil illustré par deux récentes études.
La première, publiée par des chercheurs canadiens, montre que le personnel médical diagnostique souvent d’abord une crise d’angoisse chez des femmes alors qu’elles sont en train de faire un infarctus, ce qui entraîne un retard de plus de dix minutes en moyenne dans leur prise en charge.
La seconde, britannique, suggère que la perception des désordres alimentaires (anorexie, boulimie….) comme des pathologies spécifiquement féminines entravent le diagnostic et les soins des nombreux hommes qui en sont également atteints.
Mais en gardant en tête ces dérives potentielles, la prise en compte du sexe dans la recherche médicale réserve, à n’en pas douter, une source inexplorée de découvertes médicales.
Il y a dix ans, les membres de l’Institut de médecine américain l’écrivaient déjà noir sur blanc : « Comprendre l’origine des différences sexuelles est important pour développer des nouveaux modes de prévention, de diagnostic et de traitement. » Aujourd’hui, le mouvement semble vraiment lancé. Pour le plus grand bénéfice thérapeutique des patients. Et surtout des patientes »

Bien établie dans le monde anglo-saxon, l’approche «genre» en médecine semble encore peu connue des médecins suisses. Après avoir évoqué les principales initiatives ayant permis le développement de ce domaine en Suisse, cet article retrace de quelle manière, à partir des années 1970, les sciences sociales ont distingué ce qui relève du social (le genre) de ce qui relève du biologique (le sexe) dans l’analyse du statut réservé aux femmes et aux hommes ; distinction officiellement reprise deux décennies plus tard en médecine. La présentation des principales étapes historiques ayant permis l’émergence du domaine «Gender Health-Gender Medicine» se clôt sur un portrait de cette approche dont la pertinence se voit soulignée en ce début de XXIe siècle par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), comme par d’autres instances officielles.

Introduction

Si, en ce début de XXIe siècle, la pertinence et la nécessité d’une approche «genre» dans le domaine de la médecine et de la santé se trouvent clairement affirmées par diverses instances officielles, cette perspective demeure encore largement méconnue parmi le corps médical en Suisse. Aussi, le présent article se propose-t-il d’en dresser le portrait à travers quelques éléments de définition et d’histoire.

« Si, à ce jour, les pays européens n’ont pas pris de disposition sur l’inclusion des femmes dans les essais cliniques, les retombées de la WHI s’y firent néanmoins sentir puisque c’est dans le cadre de cette vaste étude randomisée que le traitement hormonal de substitution à la ménopause à des fins préventives s’est vu remis en cause, non sans susciter de vives controverses parmi les gynécologues des différents pays européens.
Plus largement, la mobilisation autour de l’inclusion des femmes dans les essais cliniques et la remise en cause de la manière dont les maladies cardiovasculaires avaient été prises en charge chez les femmes jusqu’alors s’avèrent un moment charnière pour la constitution du domaine «Gender Medicine-Gender Health».
Premièrement, cela a conduit à mettre en évidence que les différences biologiques entre hommes et femmes s’étendaient au-delà de ce qui avait trait à leur système reproductif. Or, bien que le discours médical du XIXe siècle ait présenté la «Nature de la femme» comme profondément différente de celle des hommes, la science médicale du XXe siècle avait pour sa part considéré qu’en dehors du système reproductif il n’y avait pas lieu de faire de différences entre les unes et les autres. Aussi est-ce la neutralité et l’universalité du savoir médical qui se sont trouvées questionnées lorsqu’il a été établi que les résultats des recherches cliniques, menées essentiellement sur une population masculine, ne pouvaient pas être transposés sans autre sur la population féminine puisque, en certains cas, les femmes ne présentaient pas les mêmes symptômes et/ou ne répondaient pas de manière similaire aux traitements.
Deuxièmement, cet élargissement du spectre des différences biologiques au-delà du système reproductif était déstabilisant pour les représentant(e)s des Gender Studies. Fallait-il y voir le retour de conceptions anciennes, longtemps combattues, selon lesquelles la destinée d’une femme se résumait à sa biologie et n’avait rien de commun avec celle des hommes ? Certaines stratégies promotionnelles déployées par le courant de la «sex-based biology» aux Etats-Unis ont pu parfois le faire craindre.
Les recherches menées depuis ont dissipé ces appréhensions initiales et ont montré la nécessité d’œuvrer à une véritable prise en compte des aspects sociaux et biologiques. Dans le cadre de ce travail d’intégration, l’analyse des «biais de genre» constitue un outil précieux, applicable aussi bien à l’examen de campagnes de prévention que lors de recherches cliniques. Par ailleurs, la nécessité de ne pas envisager les femmes et les hommes comme deux groupes homogènes, mais de tenir compte des différences qui existent au sein de chacune de ces deux grandes catégories sociales, est fortement soulignée depuis une bonne décennie. En d’autres termes, le genre se doit d’être envisagé en lien avec les autres déterminants sociaux de la santé que sont le milieu social, l’origine géographique, l’âge ou encore l’orientation sexuelle.

Conclusion

Etablie comme pertinente et légitime par les pouvoirs publics et les autorités sanitaires, l’approche genre en médecine n’en demeure pas moins un domaine émergent. Aussi, œuvrer à son implantation implique de surmonter quelques obstacles et d’éviter certains écueils.
La nécessité de prendre en considération certaines différences, tant sociales que biologiques, entre hommes et femmes peut d’une part se heurter à l’idéal d’un savoir neutre applicable de manière identique à tout un chacun. A l’exact opposé, un autre écueil consiste à exagérer l’étendue des différences entre hommes et femmes et à leur prêter une nature intrinsèque, attitude qui revient souvent à reproduire des stéréotypes.
Pour éviter tant le premier écueil que le second, les travaux menés dans le domaine Gender Medicine-Gender Health insistent sur la nécessité de s’intéresser aussi bien aux différences qu’aux similitudes : ne pas tenir compte de différences lorsqu’elles existent s’avère en effet tout aussi dommageable que d’en faire lorsque cela n’a pas lieu d’être, deux travers malheureusement identifiés au sein de la pratique médicale.
Si «chausser les lunettes genre» permet de mettre en lumière des aspects restés dans l’ombre, cela demande donc aussi de porter un regard nuancé sur la discipline et la pratique médicale, un exercice certes exigeant mais aussi passionnant. » http://rms.medhyg.ch/numero-257-page-1429.htm

"Vaccin contre la grippe : à dose égale, les femmes ont une réaction trop forte

Contre la grippe, mais aussi contre la fièvre jaune, la rougeole ou l'hépatite B: les vaccins seraient plus efficaces sur les femmes. En cause
le système immunitaire de l'homme, mois performant. Des chercheurs américain ont observés que les femmes produisent la même quantité  
d'anticorps que les hommes, avec la moitié de la dose normale ! En cause : le niveau de testostérone plus élevé qui freinerait les réactions
du système immunitaire mâle...Les chercheurs proposent donc de réduire les doses adressées aux femmes, pour limiter les effets secondaires
auxquels elles sont plus sensibles."