Partage d’expériences autour du travail dans les projets/programmes de santé et développement

Salut !

Ça fait une vingtaine d’années que j’évolue dans le milieu évoqué dans le titre de ce fil, sur des projets/programmes financés le plus souvent par des bailleurs de fonds internationaux. Je me suis toujours dit qu’avec plusieurs milliers d’inscrits sur ZC, même si tous ne sont pas actifs, il devait bien y avoir d’autres membres travaillant dans ces domaines.

J’ouvre ce fil pour que l’on puisse partager sur : nos questionnements, nos réflexions sur les directions que prennent les projets ou programmes à l'échelle locale ou internationale, l’impact sur nos vies personnelles, nos réussites/joies/satisfactions, nos frustrations, etc. En fait, tout ce qui peut vous venir à l’esprit.

A mon niveau j’évolue dans :
- la santé de la mère et de l’enfant
- la santé et les droits sexuels et génésiques (=reproductifs)
- le VIH/sida
- les violences sexuelles et à caractère sexiste/violences basées sur le genre
- le renforcement économique des ménages/microfinance communautaire
- le renforcement des systèmes (sanitaire, social, communautaire)

Ça fait beaucoup de tirets, c’est parce que j’ai beaucoup de casquettes. Ça représente beaucoup de travail mais je ne me plains pas : je suis une workaholic.

La nuit dernière je passais en revue le rapport annuel sanitaire d’un pays d’Afrique Subsaharienne. Concernant la rougeole, la couverture vaccinale pour ce pays était à 91,64%. J’ai repensé aux fils sur ZC consacrés aux vaccins, et sur lesquels il était évoqué que certains pays européens n’atteignaient pas 80% de couverture vaccinale contre la rougeole. Je me suis posée des questions sur la signification d’un tel écart entre pays africain et pays européen, en termes de comportements des populations en matière de santé et de stratégies de communication.

Il y a quelques mois, j’ai interrogé un représentant d’une institution européenne sur la question des déserts médicaux dans certains pays européens. Je lui ai demandé pourquoi les stratégies que son institution finance en Afrique, et qui ont fait les preuves de leur efficacité en terme d’amélioration de l’accessibilité géographique des services de santé pour les populations, ne sont pas utilisées dans les pays européens pour régler les problèmes de déserts médicaux. Il n’a pas répondu à la question. Il a souri et a fait une boutade en disant que si le projet sur lequel je travaillais ne consommait pas tous les fonds que son institution avait mis à notre disposition, l’institution récupèrerait le reliquat pour aller gérer les problèmes de déserts médicaux en Europe.

Pour ceux qui s’étonneraient que l’on puisse travailler dans autant de domaines à la fois, la réponse est simple : ces domaines sont en lien les uns avec les autres.

Exemples de liens :

- pour avoir des résultats satisfaisants dans les domaines de la santé de la mère et de l’enfant, santé sexuelle et reproductive, et VIH/sida, on est obligé de faire le renforcement des systèmes (formation des ressources humaines, équipement, développement institutionnel/organisationnel, etc.) ;

- le VIH/sida influe sur la santé de la mère et de l’enfant ;

- les violences sexuelles influent sur le VIH/sida, la santé de la mère et de l’enfant, et la santé sexuelle et reproductive ;

- pour améliorer la santé des populations, il faut améliorer leurs revenus, d’où le renforcement économique.

Et dans tous ces domaines, interviennent toujours les Droits de l’Homme, les Droits des Femmes, les Droits de l’Enfant, et les systèmes mis en place pour les promouvoir et les protéger.

Voilà comment, de fil en aiguille, on peut se retrouver à travailler dans plusieurs domaines d'intervention à la fois.

Dans le domaine de la santé, on fait beaucoup, beaucoup, beaucoup de communication. Mais c'est une communication qui a des principes.

Quelques principes adoptés par la communication en santé publique

La réussite de la communication est tributaire de la bonne sélection de la cible, du contenu (messages les plus acceptables et les plus intelligibles selon les cibles) mais aussi de la tonalité du message qu'elle véhicule. En santé, cette prise de parole publique intervient souvent dans des domaines qui sont du ressort du privé voire de l’intime et relèvent d'un choix individuel (le risque choisi de boire, de fumer, d’avoir des relations sexuelle non protégées, etc.).

Communiquer sur la santé, c’est donc communiquer sur une valeur forte sur le plan social et, simultanément, faire intrusion dans la sphère privée de chacun, parfois déranger une vision du monde ou un mode de vie. Cette communication est d'autant plus délicate qu'elle peut paraître intrusive, normative et aller contre la liberté des individus. Elle s'appuie donc sur quelques règles de base ou principes « éthiques » qui constituent en quelque sorte les critères de bonne pratique spécifiques à la communication en santé :
• respecter le choix de chacun ;
• ne pas inquiéter, pour éviter le rejet du message ;
• ne pas stigmatiser (notamment les comportements individuels à risque), ne pas marginaliser, ne pas culpabiliser ;
• ne pas imposer une norme sociale, par exemple en opposant des « bons » et des « mauvais » comportements ;
• ne pas informer sur les risques sans proposer des solutions (moyens de prévention) ;
• inciter à la réflexion, à la remise en question, pour amener les destinataires du message à construire une réflexion qui leur est propre et respecter leur autonomie, leurs croyances et leur responsabilité ;
• tenir compte des inégalités d’accès à l’information, des inégalités sociales de santé, des codes culturels ;
• soutenir et accompagner le changement, c'est-à-dire donner, autant que faire se peut, les moyens d’agir, de mettre les conseils en pratique, par exemple en renvoyant vers un dispositif d’aide à distance (tabac-info-service, drogue-info-service, sida-info-service…) ou vers un professionnel de santé ;
• accompagner les campagnes grand public d’un volet pour les professionnels de santé ;
• rapprocher la communication nationale de la réalité locale en donnant aux acteurs de terrain les moyens de se réapproprier les messages. L’Inpes prévient par exemple en amont les agences régionales de santé de toutes ses campagnes.

http://inpes.santepubliquefrance.fr/campagne-communication/principes-sante-publique.asp

Hier soir, alors que j’écrivais plusieurs fois le mot "cible" dans un document, j’ai repensé à une membre de ZC.

Elle avait mal réagi quand j’avais utilisé le mot "cible", l’expression "atteindre la cible" dans un post sur ZC. Selon elle, j’utilisais des mots réservés au domaine de la guerre ou du combat armé, et donc c’était la preuve que j’étais dans un état d’esprit guerrier, un esprit d’affrontement vis-à-vis des interlocuteurs du fil.


Le mot "cible" fait partie du vocabulaire utilisé en santé publique. On parle de "valeur cible", de "population cible"...

Par exemple, dans la phrase "Vacciner contre la rougeole 20 000 enfants de moins de 1 an", 20 000 représente la valeur cible, c’est-à-dire le résultat chiffré que l’on cherche à atteindre, et les enfants de moins de 1 an représentent la population cible, c’est-à-dire celle qui va bénéficier des interventions.

Dans la phrase "Sensibiliser 10 000 jeunes de 15 à 24 ans sur les violences sexuelles et à caractère sexiste", 10 000 représente la valeur cible, et les jeunes de 15 à 24 ans représentent la population cible.

Les anglophones disent "target" et "targeted population".

Il y a 2 manières de travailler dans les projets/programmes de santé et de développement.

On peut travailler au contact direct des clients ou bénéficiaires. Ça a l’avantage que l’on voit directement le résultat de son travail. Par-exemple, pour un médecin ou une sage-femme, il peut avoir la satisfaction de constater la guérison ou l’amélioration de l’état de son client.

Mais quand on ne travaille pas ou plus au contact direct des bénéficiaires, le lien avec eux devient distant. On ne se rend pas automatiquement compte si notre travail transforme ou pas la vie des bénéficiaires, et de quelle manière il l’impacte.

Alors il y a quelques mois, j’ai voulu savoir ce que notre programme de renforcement économique produisait comme résultat sur le terrain. Bien sûr, on faisait régulièrement la collecte des données, et nous pouvions voir avec les données financières que les revenus des bénéficiaires étaient en train de s’améliorer. Mais je voulais savoir ce qui concrètement avait changé dans leur vie. Alors j’ai demandé qu’on recueille les propos des bénéficiaires de ce programme. Lorsque j’ai lu la transcription de leurs propos, je me suis surprise à pleurer. Des vies avaient réellement été transformées. Des dignités avaient été restaurées, des estimes de soi avaient été retrouvées, des capacités à se prendre en charge sans l’aide de personne avaient été rétablies. Notre travail n’avait donc pas été vain. Tout ce temps passé à penser, écrire des stratégies n’avait pas été inutile, cela avait fait une différence dans la vie des gens.

Mais à côté, il y a les cas pour lesquels on n’a rien pu faire. C’est le cas d’une adolescente de 14-15 ans infectée par le VIH. Elle est née infectée. Sa mère, elle-même infectée, est morte en la mettant au monde. La petite a été récupérée par son oncle, le frère de sa mère, qui l’a élevé avec ses propres enfants. Elle a été sous traitement pendant toute sa vie. Puis son oncle a eu des problèmes, ses revenus ont baissé. Il n’a plus été capable de nourrir convenablement ses enfants, sa nièce incluse. Alors la petite a interrompu son traitement, un traitement médicamenteux qui nécessite qu'on s'alimente correctement. Elle ne s’est pas plainte, elle n’a rien dit à personne, elle a juste arrêté de prendre ses médicaments. Lorsque nous l’avons trouvée, son état était déjà gravement altéré, à cause du mauvais état nutritionnel couplé à l’arrêt du traitement. Son oncle, incapable d’assurer 3 voire 2 repas par jour aux enfants, avait encore moins les moyens de les envoyer à l’hôpital. Nous l’avons conduite à l’hôpital mais il était trop tard pour la sauver. Elle a été enterrée à côté de sa mère. J’aurais aimé la connaître de son vivant. Elle était parmi les meilleurs élèves de sa classe au collège. Elle avait un avenir devant elle, et elle avait certainement des rêves pour sa vie. Chaque fois que je pense à elle, je ne peux m’empêcher de me dire « Si seulement nous l’avions trouvée plus tôt… »

Une stratégie beaucoup utilisée dans la santé, c’est la Communication pour le Changement de Comportement (CCC).

On l’utilise pour amener les populations à adopter des comportements favorables au maintien de la santé, par-exemple : utiliser des préservatifs lors des rapports sexuels à risque, faire de l’exercice pour régler les problèmes de poids et prévenir certaines maladies, se laver systématiquement les mains avant de manger et au sortir des toilettes, etc.

Ce qui me marque dans ce domaine, c’est que le changement de comportement est un processus. Les gens changent de comportement progressivement. Et les progrès peuvent être en dents de scie : un pas en avant, deux pas en arrière, trois pas en avant, un pas en arrière, etc.

En gros, les personnes passent par les étapes suivantes :
- l’inaction, le plus souvent parce que l’on manque d’informations, croit des choses fausses, ou refuse de voir la réalité en face : « Je n’ai pas de problème »
- la prise de conscience : « J’ai un problème »
- la prise de la décision de changer : « Il faut que change »
- le passage à l’action : « Je suis en train de changer ceci et cela »
- le maintien du nouveau comportement adopté

Des exemples de schémas présentant ces étapes :




http://www.psychomedia.qc.ca/psychologie/2008-04-27/quelles-sont-les-etapes-du-changement-de-comportements-ou-d-habitudes





https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-11/outil_modele_prochaska_et_diclemente.pdf

J’ai réalisé ces derniers temps que ces étapes ne concernent pas seulement le domaine de la santé. Elles sont valables dans tous les domaines de la vie. Par-exemple, un parent qui devrait passer plus de temps avec ses enfants, ou être moins laxiste avec eux, ou être plus affectueux avec eux, va passer par ces mêmes étapes du changement de comportement. Idem pour une personne sexiste qui devrait abandonner son attitude sexiste, un travailleur qui ne fait pas son job en respectant les règles de sa profession, des conjoints en désaccord mais qui souhaitent rester ensemble, etc.

Durant toute notre vie, dans tous les domaines, nous sommes appelés à changer ou à maintenir des comportements, en fonction de ce qu’ils sont favorables ou non à notre bien-être ou nos intérêts. Comme si nous étions perpétuellement dans un processus d'apprentissage...

Changer peut paraitre difficile, mais changer est possible, si l’on est suffisamment motivé.

Une étude dit qu’il faut en moyenne un peu plus de 2 mois (66 jours) pour qu’un nouveau comportement devienne automatique. Il s’agirait du temps nécessaire au cerveau pour intégrer le nouveau comportement.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ejsp.674

Mais l’on a déjà vu des gens changer de comportement, et maintenir le nouveau comportement, du jour au lendemain sans jamais revenir en arrière. Je me demande si les 2 mois sont valables chez tout le monde et dans toutes les situations.